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Solicitud de alta de colegiación

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El peticionario MANIFIESTA que los datos entregados son verdaderos y se compromete a mantener informado al Colegio de los cambios en los datos tanto personales como profesionarles, disponiendo para ello de un plazo de 15 días naturales a contar de la fecha en que se haya producido el mismo. Toda comunicación posterior a esa fecha tendrá efectos desde el día de la comunicación a efectos de certificaciones de ejercicio. Así mismo MANIFIESTA carecer de antecedentes que le inhabiliten para el ejercicio profesional.

El peticionario a través de este formulario AUTORIZA:

A que se le giren las cuotas colegiales en la cuenta designada en este formulario y, en su caso, la ampliación del seguro (si se ha optado por ella). En caso de no ser titular de la cuenta se aporta autorización del pagador.

Datos Personales
(DNI: 12345678Z)
(DD/MM/YYYY)
(DD/MM/YYYY)
Datos Profesionales
Datos bancarios
Entidad
Oficina
DC
Cuenta
 
Datos del Seguro de Responsabilidad Civil
Documentación que se entrega


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(*) Datos obligatorios



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El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, expresamente reconocidos en la citada Ley Orgánica 15/1999, mediante escrito, acompañado de fotocopia de DNI, dirigido a COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE BURGOS, SAGRADA FAMILIA 10, 09006, BURGOS (BURGOS) o bien a través de los formularios que se encuentran a su disposición en la dirección anteriormente citada.

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